Bijwerkingen van calcium

Calcium lijkt het veiligste supplement in het schap: het is toch 'gewoon een mineraal voor de botten'. Maar juist in tabletvorm, in grote eenmalige doses en in combinatie met andere middelen kan het heel reële problemen veroorzaken — van banale obstipatie tot nierstenen. De redactie heeft op een rij gezet welke bijwerkingen van calcium door onderzoek worden bevestigd, waarvan ze afhangen en hoe je ze kunt vermijden.

Waarom supplementen zich anders gedragen dan calcium uit voeding

Calcium uit zuivelproducten, bladgroenten of mineraalwater komt in porties van 100–300 mg samen met eiwitten, vetten en andere voedingscomponenten in de darm terecht. Een tablet levert daarentegen in één keer 500–600 mg elementair calcium, en soms nog meer. Zo'n 'bolus'-dosis beïnvloedt de opname, het calciumgehalte in het bloed en de belasting van de nieren op een andere manier.

De opname van calcium in de darm verloopt langs twee wegen: via actief transport, dat door vitamine D wordt gereguleerd, en via passieve diffusie tussen de cellen. Bij een grote dosis raakt het actieve mechanisme verzadigd en daalt het opgenomen aandeel calcium. Het niet-opgenomen restant blijft in het darmlumen achter, waar het vetzuren en fosfaten bindt en de motiliteit beïnvloedt.

De kortdurende calciumpiek in het bloed na inname van een tablet verschilt eveneens van het geleidelijke profiel bij inname via voeding. Juist met deze pieken brengen sommige onderzoekers een hypothetisch effect van supplementen op de bloedvaten in verband — een onderwerp waar we hieronder op terugkomen.

Tot slot is een supplement niet alleen calcium, maar ook het zout waarin het zich bevindt: carbonaat, citraat, lactaat, gluconaat. Carbonaat neutraliseert het maagzuur en maakt koolstofdioxide vrij, dus een deel van de klachten hangt juist samen met de vorm en niet met het mineraal zelf.

Daarom is het verstandig de veiligheid van calcium apart te beoordelen voor de bron uit voeding en die uit supplementen. De meeste grote overzichten, waaronder het rapport van het Institute of Medicine van de VS (2011), benadrukken: een totale inname boven de aanvaardbare bovengrens hangt vrijwel altijd juist samen met supplementen.

Maag-darmbijwerkingen

De meest voorkomende klachten bij inname van calcium zijn obstipatie, een opgeblazen gevoel, een gevoel van zwaarte in de buik en winderigheid. In de grote studie Women's Health Initiative, waarin vrouwen dagelijks 1000 mg calciumcarbonaat met vitamine D kregen, waren maag-darmklachten een van de belangrijkste redenen waarom deelneemsters met de inname stopten.

Calciumcarbonaat reageert in de maag met zoutzuur, waarbij koolstofdioxide ontstaat. Vandaar het boeren en het opgeblazen gevoel, vooral als de tablet op een lege maag wordt ingenomen. Bovendien verlaagt carbonaat tijdelijk de zuurgraad, wat bij gevoelige mensen een zogenoemd 'rebound'-effect kan geven — een versterkte zuurafgifte daarna.

Obstipatie wordt in verband gebracht met het vermogen van calcium om vetzuren in de darm te binden en met een bepaald effect op de samentrekking van de gladde spieren van de darmwand. Bij mensen die toch al weinig water drinken en weinig vezels eten, komt dit effect sterker tot uiting.

Calciumcitraat wordt doorgaans beter verdragen: het heeft geen zuur nodig om op te lossen en maakt geen gas vrij. Daarom wordt juist citraat vaker aanbevolen aan mensen met een gevoelige maag, aan ouderen met een verminderde zuurgraad en aan wie protonpompremmers gebruikt.

• Wat helpt:verdeel de dagelijkse dosis over innames van maximaal 500 mg elementair calcium.
• Neem carbonaat tijdens de maaltijd in, niet op een lege maag.
• Drink voldoende water en vergeet de vezels niet.
• Bij aanhoudende klachten — wissel van vorm (carbonaat naar citraat) na overleg met een arts.

Nieren en hypercalciëmie

Het verband tussen calcium en nierstenen is paradoxaal. De prospectieve studie van Curhan en collega's (1993) toonde aan dat een hoge inname van calcium uit voeding samenhing met een lager risico op niersteenlijden: calcium uit voeding bindt oxalaten in de darm en vermindert de opname ervan.

Bij supplementen ligt het beeld anders. In de WHI-studie was de frequentie van nierstenen in de groep met calcium en vitamine D statistisch significant hoger dan in de placebogroep. Een waarschijnlijke verklaring is de inname van tabletten los van de maaltijd, waarbij het calcium de oxalaten niet 'onderschept' en het overschot in de urine terechtkomt.

Een veel zeldzamere, maar ernstiger toestand is hypercalciëmie, oftewel een verhoogd calciumgehalte in het bloed. Bij gebruikelijke doses ontwikkelt deze zich bij gezonde mensen zelden. Het risico neemt toe bij overmatige inname van vitamine D, aandoeningen van de bijschildklieren, sarcoïdose, gebruik van thiazidediuretica en nierfalen.

Apart wordt het calcium-alkalisyndroom beschreven (vroeger 'melk-alkalisyndroom'): een combinatie van hypercalciëmie, metabole alkalose en verminderde nierfunctie. Patel en Goldfarb (2010) merken op dat dit syndroom met de verspreiding van vrij verkrijgbaar calciumcarbonaat, onder meer als maagzuurremmer, opnieuw een merkbare oorzaak van ziekenhuisopnames is geworden.

Hart en bloedvaten: wat het onderzoek zegt

De meeste discussie ontstond door de meta-analyse van Bolland en collega's (2010) in de BMJ. De auteurs bundelden gerandomiseerde studies naar calciumsupplementen zonder vitamine D en constateerden een matige verhoging van het risico op een hartinfarct in de groepen die calcium kregen.

Het hypothetische mechanisme zijn diezelfde kortdurende calciumpieken in het serum na inname van een tablet, die in theorie kunnen bijdragen aan verkalking van de bloedvaten en aan bloedstolling. Calcium uit voeding geeft zulke pieken niet en wordt in observationele studies niet in verband gebracht met een verhoogd cardiovasculair risico.

Andere auteurs betwistten de conclusies: een deel van de studies had geen hartincidenten onder de primaire eindpunten, en latere analyses gaven tegenstrijdige resultaten. Consensus is er tot op heden niet, waardoor de meeste richtlijnen een voorzichtige positie innemen.

De praktische conclusie waar de meeste deskundigen het over eens zijn, luidt: de prioriteit ligt bij calcium uit voeding, en supplementen zijn zinvol wanneer het voedingspatroon de behoefte niet dekt. De totale inname moet niet zonder noodzaak ver boven de norm worden opgevoerd.

Voor mensen met een reeds vastgestelde ischemische hartziekte of een hoog cardiovasculair risico is het verstandig de zinvolheid van langdurig gebruik van calciumsupplementen individueel met een arts te bespreken.

Interacties met medicijnen en mineralen

Calcium is een tweewaardig kation en vormt in de darm onoplosbare complexen met een reeks geneesmiddelen. De bekendste voorbeelden zijn tetracyclines en fluorochinolonen: gelijktijdige inname met calcium kan de opname ervan aanzienlijk verminderen en de antibioticabehandeling ineffectief maken.

Op vergelijkbare wijze vermindert calcium de opname van levothyroxine. In de studie van Singh en collega's (2000) in JAMA leidde de inname van calciumcarbonaat samen met het schildklierhormoon tot een verhoging van het TSH, oftewel tot een onvoldoende werking van het middel. Doorgaans wordt een interval van ten minste 4 uur aanbevolen.

Calcium beïnvloedt ook de opname van bisfosfonaten, ijzer- en zinkpreparaten. Voor ijzer werd het effect beschreven door Hallberg en collega's (1991): calcium binnen een maaltijd verminderde de opname van zowel non-heemijzer als heemijzer. Voor sportvrouwen met een laag ferritine is dit praktisch van belang.

Aan de andere kant verminderen thiazidediuretica de uitscheiding van calcium via de urine en verhogen ze daarom samen met supplementen het risico op hypercalciëmie. Hartglycosiden (digoxine) kunnen bij een hoog calciumgehalte een versterkte toxiciteit vertonen.

Als u receptplichtige geneesmiddelen gebruikt, is het verstandig de lijst met een arts of apotheker af te stemmen en de innames in de tijd te spreiden voordat u calcium toevoegt.

Conclusies van de redactie

In gebruikelijke doses is calcium een relatief veilig supplement, maar niet 'neutraal'. De meest voorkomende bijwerkingen zijn obstipatie en een opgeblazen gevoel, vooral bij inname van carbonaat op een lege maag.

Ernstiger risico's — nierstenen, hypercalciëmie en het calcium-alkalisyndroom — nemen toe bij grote doses, een overschot aan vitamine D, nieraandoeningen en het gebruik van bepaalde medicijnen.

De gegevens over het cardiovasculaire risico van supplementen zijn tegenstrijdig, dus een verstandige strategie is: haal calcium eerst uit voeding en dek met supplementen alleen een tekort aan, zonder de bovengrens te overschrijden.

We raden u ook aan onze artikelen 'Hoe calcium in te nemen: dosering, tijdstip, duur', 'Calcium: verkrijgbare vormen en welke te kiezen' en 'Wie geen calcium mag innemen' te lezen.

Bronnen

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011.
2. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669–683.
3. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328(12):833–838.
4. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3691.
5. Patel AM, Goldfarb S. Got calcium? Welcome to the calcium-alkali syndrome. J Am Soc Nephrol. 2010;21(9):1440–1443.
6. Singh N, Singh PN, Hershman JM. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA. 2000;283(21):2822–2825.
7. Hallberg L, Brune M, Erlandsson M, et al. Calcium: effect of different amounts on nonheme- and heme-iron absorption in humans. Am J Clin Nutr. 1991;53(1):112–119.